Život s pumpou a co je dobré vědět...
Spasticita
Spasticita je stav zvýšeného svalového napětí. Jejími nejčastějšími příčinami jsou poškození mozku a míchy po úrazu, roztroušená skleróza, cévní mozková příhoda a dětská mozková obrna. Pacient se spasticitou pociťuje při pasivním natahování svalu odpor, který narůstá při zvyšující se rychlosti protažení svalu.
Spasticita neboli zvýšená svalová aktivita může vést k prohubování již oslabené končetiny, zkracování svalu a časem ke kontrakturám. Může způsobit velké bolesti a negativně ovlivňovat každodenní aktivity: spánek, osobní hygienu, oblékání. V některých případech se může naopak stát „výhodou“ (tzv. funkční spasticita), kdy umožňuje např. držení hrnku nebo poskytuje oporu při chůzi. V tomto případě hovoříme o pozitivním vlivu spasticity, kterého je možné v těchto těžkých situacích využívat.
Rozvoj spasticity narušuje hybnost, sebeobsluhu, omezuje pacienta při každodenních činnostech, zhoršuje jeho fyzickou zdatnost a může vést k proleženinám, popř. ke zmiňovaným svalovým kontrakturám. Následky pocítí nejenom sám nemocný, ale i jeho blízcí.
MOŽNOSTI LÉČBY:
farmakologická
K léčbě se využívají léky, které působí
v mozku a způsobují uvolnění svalů.
centrální myorelaxancia (baklofen, tizanidin, tolperizon)
benzodiazepinové přípravky
botulotoxin A (pokud jsou příznaky spasticity lokalizované na omezený počet svalů, např. na končetinách po mozkové příhodě, krku atd.)
nefarmakologická
rehabilitace
fyzioterapie
chirurgická léčba
V posledních letech se velmi úspěšně rozvinula neuromodulační léčba, která využívá stimulaci míchy a jejích struktur a aplikaci léčiv intratekálně (do mozkomíšního moku).
Účinná látka baklofen
Baklofen je lék, který zmírňuje spasticitu (nadměrné svalové napětí). V první linii se spasticita léčí podáváním léků v tabletách (perorálně). V této formě se metabolizuje v játrech a z větší části je baklofen v nezměněné podobě vylučován ledvinami. U některých pacientů je k dosažení účinku potřeba zvyšovat dávky, které ale mohou vyvolat nežádoucí účinky (sedace, ospalost, malátnost, závratě, nevolnost až zvracení, stavy zmatenosti, poruchy soustředění). Právě v tomto případě lze podat baklofen přímo do mozkomíšního moku pomocí katetru a programovatelné baklofenové pumpy. Baklofen zde ve formě roztoku účinkuje již ve velmi nízkých dávkách, a tudíž s minimem nežádoucích účinků. Celkovou denní dávku lze snížit až stonásobně!
MOŽNÉ VEDLEJŠÍ ÚČINKY BAKLOFENU PŘI BĚŽNĚ PODÁVANÝCH DÁVKÁCH:
v centrálním nervovém systému: útlum (spavost, snížené vědomí), ale paradoxně mohou být i povzbuzující účinky (neklid)
kardiovaskulární (ovlivňující činnost srdce): zpomalení srdečního rytmu, snížení krevního tlaku
gastrointestinální (ovlivňující žaludek a střevo): zvracení, zácpa
urogenitální (ovlivňující močový a pohlavní systém): retence moči, poruchy erekce u mužů
Nejdůležitějším krokem při posuzování, zda je pacient vhodný k terapii baklofenovou pumpou, je testovací období. To slouží ke zjišťování, jak bude pacient na podávání léku reagovat. Jednorázové podání baklofenu nebo jeho dlouhodobější podání katetrem (cca 3–5 dní) probíhá v nemocnici. Tam lékař zavede katetr do mozkomíšního prostoru do blízkosti míchy. Testovací dávka je navyšována postupně (externím dávkovačem), nebo se podává vyšší jednorázová dávka, nejdříve ale po 24 hodinách. Testování probíhá vždy dle zvyklostí daného centra.
K měření efektivity této metody se používá několik způsobů. Pomocí škály je hodnocena intenzita svalového napětí (spasticity), která se vyskytuje od normálního napětí až po výraznou ztuhlost. Dále se hodnotí frekvence svalových spazmů (od žádných po více než deset spontánních spazmů za hodinu), vliv na intenzitu bolesti. Během testování má pacient možnost seznámit se s danou metodou, pochopit tuto technologii a získat reálnou představu o možnostech léčby baklofenovou pumpou.
Léčba intratekálním baklofenem
(baklofenová pumpa – ITB)
Léčba baklofenovou pumpou je unikátní a moderní terapie, v České republice rozšířená více než 20 let. Spočívá v podávání baklofenu přímo do nervového systému, resp. do intratekálního prostoru (mozkomíšního moku) přímo k míše. Používá se s úspěchem od roku 1984 u pacientů, u kterých se nedaří spasticitu zvládnout baklofenem v tabletách, nebo u pacientů, kteří po vysokých dávkách v tabletách trpí nezvladatelnými nežádoucími účinky. Cílem neuromodulační terapie je snížit počet a intenzitu svalových křečí a přiblížit svalové napětí normálu. U pacientů se spasticitou po cévní mozkové příhodě, roztroušené skleróze
nebo po poranění mozku a míchy není cílem vyléčení primárního (základního) onemocnění, ale optimální funkční zlepšení (hybnost, udržení vzpřímené polohy, zachování chůze) s ohledem na ostatní neurologická postižení. Zde je nutné ponechat již zmíněnou funkční spasticitu.
O podávání baklofenu pumpou rozhoduje neurolog-specialista, implantaci provádí neurochirurg na specializovaném pracovišti. Další péče o pacienta spočívá v pravidelných kontrolách, kdy lékař doplňuje lék do rezervoáru umístněného pod kůží na břiše, a podle potřeby upravuje.
Chirurgický zákrok (implantace pumpy)
Implantace se provádí v celkové anestezii. Optimální umístění pumpy je ovlivňováno mnoha faktory. Především jsou to anatomické předpoklady, ale například i výška umístění ochranných pásů u řidiče, používání protetických pomůcek, oblíbená poloha ve spánku apod. Finální umístění záleží na dohodě mezi pacientem a lékařem. Pumpa se nejčastěji implantuje do podkoží v dolní části břicha. U pacientů s nižší tělesnou hmotností a slabou tukovou vrstvou se pumpa umístí hlouběji pod pevnou pojivovou tkáň obklopující svaly (subfasciálně).
Pumpa je umístěna do chirurgicky vytvořené podkožní kapsy, jejíž délka řezu se pohybuje v rozmezí 7 až 10 cm. Vlastní pumpa je uložena ve sterilním obalu, který je otevřen až na operačním sále. Před vložením pod kůži se ohřeje na teplotu 35–40°C. Celý operační zákrok s implantací pumpy netrvá déle než hodinu. V podkoží je pumpa spojena tenkou ohebnou hadičkou s intratekálním (míšním) prostorem, kam dodává léčebná dávka účinné látky přímo do mozkomíšního moku. Lékař následně pumpu naplní a naprogramuje podle potřeby pacienta.
Sledování a doplňování rezervoáru pumpy
Po implantaci pumpy je třeba baklofen pravidelně doplňovat do rezervoáru. Četnost doplňování závisí na koncentraci a množství léku, který musí pacient přijímat. Standardně zhruba 1x za 3 měsíce. Rezervoár se doplňuje přímo přes kůži injekční stříkačkou. Při procesu, který může provést jen vyškolený lékař nebo sestra, je nutné zachovat sterilní prostředí. Celý zákrok s doplněním rezervoáru pumpy se provádí ambulantně. Vlastní programování pumpy probíhá pomocí programátoru, který je přes kůži spojen s pumpou telemetricky (bez přímého napojení). Od nemocného, event. rodiny se očekává aktivní spolupráce s celým lékařským týmem. Je nezbytné přesně dodržovat termíny lékařských kontrol. Četnost
kontrol závisí na spotřebě léku v pumpě a na jeho koncentraci. Součástí pumpy je alarmovací zařízení, které v případě poruchy nebo předčasného vyprázdnění pumpy podá pacientovi varování včas. Je důležité, aby se pacient urychleně dostavil na kontrolu.
Technologie pumpy
Implantabilní programovatelná pumpa představuje medicínsky i technologicky jeden z nejdokonalejších dávkovacích systémů. Skrytá implantabilní část zařízení je kruhovitého tvaru. Kovové části jsou vyrobeny z titanu. Pumpa obsahuje několik hermeticky uzavřených komor. Výdej léku v roztoku se nastavuje ve velmi přesném rozmezí. Součástí pumpy je sada silikonových katetrů, které v podkoží spojují pumpu s intratekálním prostorem (oblast mozkomíšního moku). Pumpa je napájena vnitřní baterií s životností asi 7 let. Poté je nutné pumpu chirurgicky vyměnit. Jedná se o jednoduchý operační zákrok, při kterém je pacientovi během krátkodobé celkové narkózy implantována nová pumpa.
Součástí léčby může být u některých nemocných samostatný pacientský ovladač. Nemocný si díky němu může přidat léčebnou dávku baklofenu tzv. bolus podle potřeby, například pro lepší spánek v noci nebo pro snadnější rehabilitaci přes den. Jeho použití indikuje a nastavuje lékař. Tento režim je výhodný v případě, že kontinuální podávání respektuje zachování „užitečné spasticity“.
Nemocný si díky němu může přidat léčebnou dávku baklofenu tzv. bolus podle potřeby, například pro lepší spánek v noci nebo pro snadnější rehabilitaci přes den. Jeho použití indikuje a nastavuje lékař. Tento režim je výhodný v případě, že kontinuální podávání respektuje zachování „užitečné spasticity“.
